枣庄市建立职工基本医疗保险门诊
共济保障机制实施细则
第一章总则
第一条为进一步完善职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,优化医保基金使用结构,提升医保基金使用效益,更好地解决参保人员门诊保障问题,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(鲁政办发〔2021〕22号)要求,结合我市实际,制定本实施细则。
第二条坚持保障基本、互助共济、责任共担,切实维护参保职工权益;坚持平稳过渡,妥善处理好改革前后的政策衔接;坚持协同联动,建立职工医保普通门诊保障制度,同步改革个人账户,优化基金内部结构;坚持因地制宜,从实际出发,积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径,科学设定职工普通门诊待遇支付政策,稳步提升门诊医疗保障水平,促进医疗保障制度更加公平更可持续。
第三条医保部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制工作;财政部门配合做好医保基金的监督管理工作;税务部门做好医疗保险费的征收工作;卫生健康部门加强医疗机构的监管考核,促进定点医疗机构规范诊疗行为;市场监管部门加强药品流通、使用环节监管,严厉打击非法渠道购进药品等违法行为。
第二章职工医保普通门诊待遇保障
第四条建立职工普通门诊保障机制。2022年12月起全面建立职工医保普通门诊保障制度,健全完善政策,规范管理措施,公平普惠保障普通门诊医疗需求。结合落实全省统一的医疗保障待遇清单制度,确保市域范围内普通门诊保障制度在保障内容和待遇支付方面的统一,并做好与门诊慢特病和住院待遇支付政策的衔接。
第五条确定职工医保普通门诊待遇支付政策。科学设定全市统一的门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额,不同级别的定点医疗机构设置差异化的起付标准和支付比例,适当向基层医疗机构倾斜,促进分级诊疗。
(一)起付标准。一个自然年度内,职工医保普通门诊保障起付标准实行当年累计计算。一级及以下(含一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站等,下同)、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、400元、800元。参保人员在一级及以下、二级、三级定点医疗机构门诊就医,职工医保普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。
(二)支付比例。参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费用,起付标准以上的部分,在职职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别为70%、60%、50%;退休职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%。
(三)最高支付限额。一个自然年度内,参保职工发生的政策范围内普通门诊医疗费用,医疗保险统筹基金的最高支付限额为1500元。支付限额不结转、不累加到次年度。
第六条普通门诊保障政策覆盖所有参加我市职工医保且正常享受待遇的全体人员(含退休人员及灵活就业人员)。参保人员在市内所有定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内费用,可按本规定支付。将异地就医参保人员纳入普通门诊保障范围,对异地长期居住人员按本细则待遇标准执行;对临时外出就医人员,符合医保支付范围的费用,个人首先自付10%后,再按规定比例支付。
第三章个人账户使用管理
第七条改进职工医保个人账户计入办法。个人账户计入办法调整与建立门诊保障机制同步实施。继续保留个人账户,个人账户历史结余仍归参保人员所有。
(一)调整在职职工基本医疗保险个人账户计入办法。2022年12月起,将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%,即按个人缴费基数的2.25%计入个人账户。2024年1月起,在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户,全部计入统筹基金,在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户,标准为本人参保缴费基数的2%。
(二)调整退休人员基本医疗保险个人账户计入办法
1.单位正常参保的退休人员。2024年1月起,退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,70周岁以下退休人员按照2023年度全市基本养老金平均水平的2%划入,70周岁及以上退休人员按照2023年度全市基本养老金平均水平的2.5%划入。
2.按灵活就业参保的退休人员。2023年1月起,符合享受医保退休待遇的灵活就业退休人员(含其他享受医保退休待遇未建立医保个人账户的退休人员),建立职工医保个人账户并由统筹基金按定额划入。70周岁以下退休人员按照2022年度全市基本养老金平均水平的2%划入,70周岁及以上退休人员按照2022年度全市基本养老金平均水平的2.5%划入。从2024年1月划入标准与单位正常参保的退休人员一致。
3.在职转退休的职工,从享受退休医保待遇的当月起个人账户按退休人员标准划入。
(三)调整公务员医疗补助个人账户计入办法。2023年1月起,在职、退休人员公务员医疗补助计入个人账户部分按定额划入,标准为2022年12月份个人缴费基数(养老金)的2.5%。新录用人员,转正定级前按其首月见习工资、转正定级后按其转正定级首月工资的2.5%定额划入;新退休人员,按退休后首月养老金2.5%定额划入。根据公务员医疗补助基金收支情况适时调整。
第八条规范个人账户使用。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用,以及参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第九条个人账户资金可以结转使用和继承,职工基本医疗保险个人账户除因跨统筹地区关系转移、异地安置、出国定居、死亡等情况外不能提现或变相提现。
第四章相关制度衔接
第十条规范完善职工基本医疗保险参保缴费政策。用人单位按缴费基数的7%(不含生育保险)缴纳,个人按本人缴费基数的2%缴纳;从2023年1月起,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,按照缴费基数的7%(不含生育保险)缴费,在职期间不建立医保个人账户。
第十一条统一医保支付范围。基本医疗保险普通门诊保障执行统一的医疗保险药品目录、诊疗目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。参保职工住院期间以及享受长期护理保险医疗专护待遇期间发生的普通门诊医药费用,不纳入普通门诊统筹基金支付范围;享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间发生的普通门诊医药费用,纳入普通门诊统筹基金支付范围。职工普通门诊医保待遇与门诊慢特病医保待遇可以同时享受。
第十二条规范职工门诊慢特病病种和医保政策。按省有关规定统一全市基本病种名称和认定标准。对部分调出慢特病病种,根据基金承受能力和普通门诊保障水平,通过门诊保障机制转换,实现由病种保障向费用保障过渡。
第十三条拓宽门诊用药保障渠道。支持外配处方在定点零售药店配药结算,逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,执行与定点医疗机构统一的门诊支付政策,年度起付标准和年度最高支付限额与定点医疗机构合并计算。
第十四条鼓励“互联网+”医疗服务。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围,以医保电子凭证为介质打通慢特病复诊医保线上支付渠道,实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。
第十五条完善医保信息化管理。建立全市统一的门诊统筹信息系统,实现医保经办机构与定点医药机构互联互通、资源共享。定点医药机构建立处方等信息上传制度,加强门诊费用日常审核监督。参保人员在定点医药机构发生的门诊费用,实行联网即时结算,参保人员只支付个人负担部分,其余部分由医保经办机构与定点医药机构结算。
第十六条完善医疗费用结算支付方式。将门诊医疗服务纳入医保定点医药机构协议管理内容,建立门诊费用统计分析制度。推进门诊支付方式改革,对普通门诊和门诊慢特病服务,可实行按人头付费、按病种付费等复合式付费方式。
第十七条做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病管理措施的衔接,引导参保人员在基层就医首诊,促进基层医疗卫生服务体系健全完善。
第十八条明确住院前门急诊费用支付政策。参保人员住院前发生的政策范围内的门急诊费用,按普通门诊统筹政策支付;在门急诊抢救无效死亡的,其政策范围内的医疗费用按照一次住院报销。
第五章监督管理
第十九条健全监督管理机制。建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制,落实定点医药机构主体责任。定点医药机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定,落实就医实名制,严格掌握适应症,做到因病施治、合理诊疗,积极宣传医保政策规定。严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为和问题,确保基金安全高效、合理使用。完善门诊就医服务监控分析机制,引导定点医药机构规范提供诊疗服务。
第二十条严格执行医保基金收支管理,加强对个人账户使用、结算等环节的审核,做好收支信息统计。完善个人账户省内和跨省结算智能监控平台、“一卡通行”定点医药机构动态维护机制、常态化巡检机制、应急处置机制。完善门诊就医服务监控分析机制,引导定点医药机构规范提供诊疗服务。
第六章附则
第二十一条市医保局、市财政局可根据上级部署、医保基金支付能力等情况,对门诊统筹保障待遇标准进行调整。
第二十二条本实施细则由市医保局负责解释。
“枣惠保”的推出是坚持以人民为中心的医疗保障工作理念，充分发挥多层次医疗保障制度有效作用，切实提升人民群众医疗保障水平。通过改革探索和制度创新，在全民医疗保险制度基础上建立覆盖全民的商业补充医疗保险制度。可有效延长医疗保险链条，重点保障参保群众在基本医疗保险政策范围内较高和医保目录以外的费用，同时将治疗恶性肿瘤尚未纳入基本医保报销的价格昂贵、疗效确切的特效药品，以及罕见病所必须的特殊药品纳入了支付理赔范围。有效降低参保人因患重特大疾病、特殊疾病在就医治疗时带来的个人费用负担，可为全市群众提供更加完善的医疗保障。
“枣惠保”推广实施所坚持的原则主要有以下四个方面：一是政府指导，合力推进。由枣庄市医疗保障局指导、枣庄银保监分局监管，按照“政府指导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，坚持以普惠型产品起步，丰富和完善医疗保险产品体系，扩大医疗保险覆盖范围，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生方面的作用，使其成为枣庄市构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。二是全民准入，保障公平。“枣惠保”对枣庄市基本医疗保险参保人员实行全民准入，鼓励和支持所有参保人员购买“枣惠保”补充医疗保险。全体职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员实行无差别保障，执行相同的保费标准、相同的保险范围、相同的待遇水平。三是公益运行，确保待遇。突出制度的公益性，筹集的保费最大限度惠及广大重病、高额费用负担群体。建立健全费用核算、费用控制、赔付率管控机制，提高运行效率、服务水平和管理质量，有效降低运行成本。四是商保承办，自愿参保。坚持政府鼓励推动、企业自负盈亏、群众自愿参保原则。以市场机制建立科学、合理、稳定的定价机制，加强保险精算，价格关联保险责任，动态调整保费，不断提升产品性价比。
为了顺利推进该项工作，前期市医保局联合枣庄银保监分局等六部门制定了《枣庄市城市定制型商业医疗保险实施方案》，明确了承保机制、保障范围、筹资标准、理赔流程。经过认真测算，按照枣庄实际情况完成了“枣惠保”产品设计。选定了中国太平洋人寿保险股份有限公司枣庄中心支公司及其它多家具备承办能力的商保公司建立了“共保体”，进行联合承保；确定了全联保险经纪有限公司作为服务平台，提供宣传推广销售服务。自11月9日产品上线销售以来，已被广大市民认可和接受，目前已有近19万人购买了“枣惠保”。2022年1月1日，进入本年度的服务理赔阶段。
会上，邓国庆就枣惠保与其他普通的商业保险的不同之处进行回答，他讲道：作为枣庄市首个推出的城市定制型商业医疗保险，“枣惠保”坚持政府指导、市场运作、保本微利、服务民生的运营原则，医保、银保监等部门联合确定指导监管意见，由商业保险公司负责产品设计和具体运营。
相比其它普通商业保险，它是医疗保障制度体系的组成部分，是基本医疗保险的补充和延续，从参保缴费到理赔服务，都与基本医疗保险具有关联性。首先在参保范围上，“枣惠保”与基本医疗保险覆盖人群是完全一致的，只有在枣庄市参加基本医疗保险并正常缴纳基本医疗费的人员才能购买“枣惠保”，因欠缴保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受枣庄市城市定制型医疗保险。二是允许职工医保个人账户资金购买“枣惠保”。为促进“枣惠保”的推广，职工基本医疗保险参保人员个人账户可用于购买“枣惠保”，个人账户历年结余部分可用于为本人或者已在本市参加基本医疗保险的亲属（配偶、子女、父母以及配偶父母等）购买“枣惠保”，有效的提高了市民购买“枣惠保”的积极性。三是待遇保障范围与基本医疗保险互相衔接、互补。通过“枣惠保”把基本医疗保险的待遇之外的费用纳入报销范围，有效弥补了基本医疗保险对大病患者高额费用及医保目录外费用保障的不足。四是“枣惠保”待遇年度与基本医疗保险的保障年度相一致，住院报销与基本医疗保险一并结算。“枣惠保”的理赔时间从2022年1月1日开始到12月31日终止，与基本医疗保险按自然年度作为保险支付周期是一致的，便于费用报销衔接，同时能够实现一并结算，当参保人员住院费用符合“枣惠保”理赔范围的，不需要患者出院后持发票到保险公司报销，而是在出院时与基本医疗保险需要报销的费用一起在医院直接结算了，避免理赔的麻烦，可以让投保人“无感”的享受“枣惠保”的住院报销服务。
基本医疗保险是基础，“枣惠保”是补充，两项保险制度并肩实施，可将广大市民的医疗保障水平推进的更深、更广。
接着，胡安全讲解了“枣惠保”赔付的范围和购买渠道。为了使“枣惠保”联动基本医疗保险充分发挥保障作用，在产品启动销售之前，指导商业保险公司作了充分调研、精心测算，利用3年来医保数据反复精算，本着“低门坎、广覆盖”的原则，结合枣庄实际进行了产品设计。考虑到枣庄市民的可支配收入情况，确定缴费标准为99元每年，保障的范围主要有以下四个方面：
第一、住院医保统筹范围内费用保障
保险期间内,被保险人在医保定点医疗机构住院所发生的基本医疗保险政策范围内的医疗费用，经由基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保等报销后个人负担超过2万元以上的部分，健康投保人按75%、既往症投保人按30%比例报销，最高赔付100万元。
第二：住院医保统筹范围外费用保障
保险期间内,被保险人在医保定点医疗机构住院所发生的必需且合理的基本医保统筹范围外药品费用（含自理、超限价和目录外纯自费，不含特药），超2万元以上的部分，健康投保人按75%、既往症投保人按30%比例报销，最高赔付也是100万元。
第三：门诊特定高额药品保障
保险期间内，被保险人经指定医师诊断需使用《“枣惠保”门诊特定高额药品目录》中符合疾病适应症和用法用量的16种特药并在指定医院门诊或药店购买该药发生的费用，超2万元以上的部分，健康投保人按60%、既往症投保人按30%比例报销，最高赔付80万元。
第四：罕见病药品保障
保险期间内，被保险人因疾病在全省范围内医保定点三级医院由专科医生诊断并开具处方，在指定零售药店购买《“枣惠保”罕见病药品目录》中符合疾病适应症和用法用量的特定罕见病药品，超2万元以上的部分，投保人按60%比例报销，最高赔付30万元。
《“枣惠保”门诊特定高额药品目录》和《“枣惠保”罕见病药品目录》所列的具体药品范围，在购买“枣惠保”登陆页面时可以点击查询。
为了方便广大市民投保，平台公司开发了线上、线下多渠道的系统投保功能。线上投保主要有以下几五种方式：
一是网上搜索“枣庄市医疗保障局”官网，有浮动窗口，点击即可进入“枣惠保”投保页面；
二是微信搜索“枣庄医疗保障局”服务号或订阅号，选择关注，点击下方菜单栏【咨询留言】或【公众服务】，即可进入“枣惠保”参保入口。
三是微信搜索“枣惠保”公众号，点击【关注】，点击下方菜单栏【参保】即可进入“枣惠保”投保页面。
四是打开“支付宝”APP搜索“枣惠保”，在弹出的窗口中点击【投保入口】即可进入“枣惠保”投保页面。
五是打开“爱枣庄”APP，开屏内容为“枣惠保”，点击直接进入“枣惠保”投保页面；同时在“爱枣庄”APP上方滚动海报中也有“枣惠保”投保入口。
另外，“枣惠保”承办保险公司销售人员在线下同时提供推广销售服务，投保人可以通过销售人员提供的链接或二维码直接进行投保。
在推动“枣惠保”落地方面，周保舰详细回答采取的具体工作举措。
为鼓励辖区保险业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，切实满足人民群众多层次多样化的健康保障需求，枣庄银保监分局立足“发挥市场作用，服务民生保障；坚持稳健经营，提供专业服务；压实主体责任，规范经营行为”工作重心，先后转发银保监会、山东银保监局专项通知规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务，联合市医保局等政府职能部门印发《枣庄市城市定制型商业医疗保险实施方案》，协同医保部门选定承办主体和第三方服务机构，对主承保机构的授权书、精算意见书、法律意见书及共保体机构的资质、运营情况进行审核备案管理；有效建立会商磋商和沟通协调机制，多次召开座谈会、推进会、政策解读会，对定制医疗保险的保障方案、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，督促承保机构健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，提高管理服务效率，增强风险控制能力，依法合规开展业务。同时，不断加大正面宣传和舆论引导，开展“枣惠保”上线发布会、政风行风热线和“我为群众办实事”等系列活动，指导相关保险机构充分运用电视、报纸及各类新媒体，广泛宣传医保惠民政策，不断提升人民群众的获得感、幸福感和满意度，为全市广大民众提供更广泛、更安全的保险保障。
最后，孙业大介绍后续将如何推动“枣惠保”业务规范可持续开展称，按照《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》要求，枣庄银保监分局将持续发挥监督管理职能，督促各承保机构切实履行主体责任，坚持“经营可持续、风险可控制”原则，加强对业务全流程管理，依法依规展业。枣庄分局将进一步加强与地方政府职能部门的沟通协调，加大监管工作力度，加强业务监督检查，重点查处违规支付手续费、经纪费或其他费用，夸大宣传、虚假承诺、误导消费者，拖赔惜赔，冒用政府名义进行虚假宣传，泄露或违法使用消费者信息等违法违规行为，切实维护市场秩序，保护金融消费者合法权益。同时，枣庄分局将指导保险行业协会和各保险机构不断加大政策宣讲和知识普及力度，提升人民群众保险意识，切实发挥好保险行业社会“稳定器”和经济“助推器”的职能作用。
枣庄市医保二次报销标准是10000-50000之间是60%的报销比例；50000到100000之间是按照70%的报销比例；100000之上是按照80%的报销比例执行；如果患者原来享受低保或者重残等待遇则还可以在以上标准上再次上浮10%的报销比例，并且报销上限没有金额限制。以下是关于二次报销的具体介绍。
一、二次报销的需具备的条件。
首先需确定患者就医的机构是属于当地基本医疗保险的定点单位，其次是需要符合我国该地居民医疗保险的相关报销规定，满足了这两种情况，并且患者个人支付的部分已经超过当年度该地居民的年收入费用这种情况才能有资格做二次报销。
二、二次报销的具体流程。
首先带上相关资料到该地县市区相关的医疗管理经办机构进行二次报销办理，经过当地医保中心办理并审核之后，当地医保窗口会告知家属或者患者具体申请结果出来的时间，之后患者或家属等待经办机构通知即可。
三、二次报销需要提供的报销手续。
一般情况下，患者在进行二次报销时需要提供患者本人的身份证或者户口本等能够代表患者本人的有效证件都可以；另外还需要提供患者本人的合疗证；出院证明和医院相关收费票据；住院费用结算清单等材料，具体的资料需求可电话咨询当地合疗机构即可了解。
综上所述，枣庄市医保二次报销主要是针对的居民患大病在社保支付完毕之后个人仍然需要支付冲过当地人年收入费用的巨额医疗消费；从这个报销政策可以看出，国家对于患重病这种情况给予了很好的医疗报销政策。不知道你怎么看待医保的二次报销？欢迎下方留言评论。
第四章相关制度衔接
第十条规范完善职工基本医疗保险参保缴费政策。用人单位按缴费基数的7%(不含生育保险)缴纳,个人按本人缴费基数的2%缴纳;从2023年1月起,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,按照缴费基数的7%(不含生育保险)缴费,在职期间不建立医保个人账户。
第十一条统一医保支付范围。基本医疗保险普通门诊保障执行统一的医疗保险药品目录、诊疗目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。参保职工住院期间以及享受长期护理保险医疗专护待遇期间发生的普通门诊医药费用,不纳入普通门诊统筹基金支付范围;享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间发生的普通门诊医药费用,纳入普通门诊统筹基金支付范围。职工普通门诊医保待遇与门诊慢特病医保待遇可以同时享受。
第十二条规范职工门诊慢特病病种和医保政策。按省有关规定统一全市基本病种名称和认定标准。对部分调出慢特病病种,根据基金承受能力和普通门诊保障水平,通过门诊保障机制转换,实现由病种保障向费用保障过渡。
第十三条拓宽门诊用药保障渠道。支持外配处方在定点零售药店配药结算,逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,执行与定点医疗机构统一的门诊支付政策,年度起付标准和年度最高支付限额与定点医疗机构合并计算。
第十四条鼓励“互联网+”医疗服务。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围,以医保电子凭证为介质打通慢特病复诊医保线上支付渠道,实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。
第十五条完善医保信息化管理。建立全市统一的门诊统筹信息系统,实现医保经办机构与定点医药机构互联互通、资源共享。定点医药机构建立处方等信息上传制度,加强门诊费用日常审核监督。参保人员在定点医药机构发生的门诊费用,实行联网即时结算,参保人员只支付个人负担部分,其余部分由医保经办机构与定点医药机构结算。
第十六条完善医疗费用结算支付方式。将门诊医疗服务纳入医保定点医药机构协议管理内容,建立门诊费用统计分析制度。推进门诊支付方式改革,对普通门诊和门诊慢特病服务,可实行按人头付费、按病种付费等复合式付费方式。
第十七条做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病管理措施的衔接,引导参保人员在基层就医首诊,促进基层医疗卫生服务体系健全完善。
第十八条明确住院前门急诊费用支付政策。参保人员住院前发生的政策范围内的门急诊费用,按普通门诊统筹政策支付;在门急诊抢救无效死亡的,其政策范围内的医疗费用按照一次住院报销。
第五章监督管理
第十九条健全监督管理机制。建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制,落实定点医药机构主体责任。定点医药机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定,落实就医实名制,严格掌握适应症,做到因病施治、合理诊疗,积极宣传医保政策规定。严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为和问题,确保基金安全高效、合理使用。完善门诊就医服务监控分析机制,引导定点医药机构规范提供诊疗服务。
第二十条严格执行医保基金收支管理,加强对个人账户使用、结算等环节的审核,做好收支信息统计。完善个人账户省内和跨省结算智能监控平台、“一卡通行”定点医药机构动态维护机制、常态化巡检机制、应急处置机制。完善门诊就医服务监控分析机制,引导定点医药机构规范提供诊疗服务。
第六章附则
第二十一条市医保局、市财政局可根据上级部署、医保基金支付能力等情况,对门诊统筹保障待遇标准进行调整。
第二十二条本实施细则由市医保局负责解释。
